蘇素環醫師的部落格 (蘇素環神經科診所)

洪章仁

美國加州大學爾灣校區復健學科 退休教授

弘光科技大學物理治療系 研究教授

自從大學畢業以後，我一直從事學術工作。研究重點是「電診斷醫學(Electrodiagnistic medicine)」及「肌激痛點(myofascial trigger point)」。十年前我從美國回台灣在成功大學復健學科設立肌激痛點 (myofascial trigger point) 研究實驗室。只有短短二年多，與我一起工作的三位研究人員已能獨立做研究工作，其研究工作將更可能超過我的成就。這三位人員乃是成大醫院復健部主任官大紳醫師，主治醫師程琡敏醫師及陳若佟醫師。後來我們更與成大醫工所，成大物理治療系，成大解剖學科，成大病理科，成大神經科，成大外科等部門合作。尚有其他學校及大醫院之學者，醫師也紛紛加入研究行列。已有多篇論文已發表，且得到學術界之重視(包括國外之學術會)。 我敢說目前世界上之"肌激痛點"研究中心是在台灣。世界肌痛學會(International Myopain Society)已對台灣之研究非常重視，邀請我們多次在世界各地，包括美國，丹麥，義大利，德國等，之全世界肌痛學會大會上演講，發表我們的研究成果。所以說，我們台灣人不只是在電腦界為世界之冠，在醫學方面也不輸人，這是我們的驕傲。最重要一點我要強調的是，這些都是本土研究，也是李遠哲院長所一直鼓吹的 - 發展本土研究，不必一定到美國或其他國家才能做。台灣人是很優秀的。我發現本土做研究之學者，並不比外國差。甚至他們比外國學者更有先見，更有衝勁，更有靈敏之分析能力及超強的綜合能力。

肌激痛點乃是造成許多肌肉疼痛症之主要元兇。我們發現正常人幾乎每人都有隱性肌激痛點(latent myofascial trigger points)。分佈在全身肌肉之各處。這些激痛點因為是隱性的，所以平常不會造成太大的困擾，只是壓下去會覺得比其他正常肌肉更痛(不舒適之痛)。在某些疾患(如骨骼，韌帶，肌腱，肌肉，神經等之病變)發作時，或由於不適當或過度使用肌肉時(如姿勢不良，運動過度) ，或長期重覆使用肌肉時(如打字，打電腦，彈鋼琴，小提琴等) ，這些隱性肌激痛點就會變成活性肌激痛點(Active myofascial trigger points) ，而使我們感覺疼痛不適。有時非常不易治療，或長期疼痛，或重覆再發。影響工作效率，對社會資源乃一大損失。所以如何適當預防及治療是一重大課題。

        早在1940年代，美國女醫Dr. Travell首先提出"肌激痛點"這個名稱，當初以為是肌肉組織受到傷害引起的，而目前我們的研究已證實這是由其他病灶經由脊髓(spinal cord)之神經協調變化，而激發隱性肌激痛點變成活性化之現象。Dr. Travell曾因為很成功地控制前美總統甘迺迪之長期腰痛而成為白宮之御醫，傳統上對肌激痛點較有效的治療包括肌肉牽拉(stretch) ，按摩，指壓等。但這些治療之療效大都是短暫的。肌激痛點打針之效果雖較長但也常不超過一兩週時間。有些疾患經過重覆長期治療會漸改善，但能完全恢復正常的個案並不多。後來我才發現，許多肌激痛點之形成並非該痛點本身的毛病，而是由其他病因所造成。如果不找出該病因而給於適當治療，而只治療肌激痛點本身，則只能暫時控制該激痛點，暫時減輕疼痛，一段時間(有時可能只有幾小時，有時幾天)後，疼痛必再發。所以最重要之治療原則乃在於利用肌激痛點之一些特性以及其分佈之位置來推測病因所在。對肌激痛點之治療可當作一種疼痛之控制方法，但應了解這種治療可能只是治標而不治本。當初我首先提出此提論時，許多學者並不相信。後來我們又發表許多臨床上的論文，才漸漸說服大家。現在美國復健醫學會每年開會時，幾乎每位學者皆贊同此觀點。

        我對肌激痛點之認識及興趣始於1985年。在此之前，我的研究方向是利用電生理學(electrophysiology)來探討各種物理治療對神經恢復之影響。當時我教學之主要課題也是電生理學，及電診斷醫學(Electrodiagnistic medicine)。在1984年8月我轉任加州大學爾灣校區(University of California Irvine)時，與Dr. Travell之大弟子Dr. Simons同時在一起教電診斷醫學。Dr. Simons本來是一位太空醫學專家，他是世界上第一位乘氣艇在萬呎高空上做動物實驗的學者，當時(一九五幾年)的時代週刊(Times)曾用他的照片當雜誌封面，成為當年熱門人物之一。後來Dr. Simons有機會聽到Dr. Travell之演講以及表演治療肌激痛點，而非常佩服Dr. Travell。他看到Dr. Travell可以很快且有效地治療肌激痛點，對這位好奇的科學家造成很大的影響。他為了對肌肉疼痛問題更進一步了解，而在四十幾歲之高齡，重新到西雅圖之華盛頓大學當復健科住院醫師。在當住院醫師時，他試圖利用他的專長 - 電生理學，來探討肌激痛點，可是不太成功，當時他是孤軍奮鬥，沒有人願意協助。後來他就開始寫書，此書也就是目前世界上很流行的兩本「肌激痛點寶典 (Trigger point manual) 」。其內容是針對全身所有可能發生之肌激痛點之位置，從解剖學上來解析，並介紹如何治療之方法。這些大都是Dr. Travell 之經驗累積成果，而由Dr. Simons來執筆。這部書(分上、下兩本)最大的缺點是很少有科學實驗數據來支持其治療方針。因此當時剛出書時(1983-1984年代)受到醫學界之批評指責。可是Dr. Simons並不灰心，一定要想辦法去證實他的看法。所以當我在1984年加入他的教學行列時，他就開始向我介紹他的書，並要求我與他一起做研究。其實我在認識Simons以前就曾略覽此書，而只覺此書可當解剖學教科書之一，對於痛點之陳述，只是半信半疑。在認識Dr. Simons以後，才感到像他這樣有成就的科學家竟然願意奉獻一生來寫書，來從事此方面之研究，一定有其奧妙之處。因此我就答應先參加他和Dr. Travell共同主辦之研討會及work shop，正式開始拜他們兩位為師，來學習肌激痛點之診斷及治療。

        當時(1985-1986) Dr. Travell已經83-84歲，而Dr. Simons也已63-64歲。兩位老人家對我特別照顧，教我許多東西，唯一缺陷是「知其然，不知所以然」。我看到Dr. Travell幫病患做肌激痛點注射療法，非常費時，她一直用針頭在肌激痛點附近動來動去，好像在找什麼東西，而當她的針頭碰到某些點時，病人會叫痛，或臉部表現特殊反應，或身體部分會抽退。每當此現象發生時，她就將局部麻醉劑(procaine)打入一小滴。然後繼續用針頭找這些小點。一直到病人不再叫痛，或她的手指頭摸不到硬節為止。這種打針法完全與一般人之痛點注射法不一樣。一般醫師之痛點注射，只是用手指壓到病人之痛點，用針刺入，然後把三，五cc之藥一下子全部打入。其實這種打法，目前仍然有許多醫師還是在用，動作迅速，可是療效不一。而Dr. Travell之注射法則幾乎是百分之八十以上有立即效果。可是當時我立即想到兩個問題，第一是太費時，針在肌肉內時間太長，病患可能不太舒服。第二是，當針在肌肉內動來動去時，可能會割傷肌肉，造成另一種傷害。於是我就將此法改良一下，我將針頭很快插入，又很快抽出，這樣不只可以縮短時間，也可以防止針頭之側向移動而割傷肌肉。而最重要的發現則是當我的針頭碰到小痛點時，會引起一種抽搐反應(local twitch response)。此反應愈明顯，愈多，病人就愈覺注射後之療效。後來我們發現這種反應與針炙之「得氣」反應完全一致。而肌激痛點之注射的治痛原理，也應與針炙止痛之原理一致。後來我更發現，當肌激痛點之疼痛性程度愈厲害時，其針刺引起之抽搐反應就愈多，而正常之肌肉就很難找到此抽搐反應。也就是說，這些可以引發抽搐反應之小點，可能就是肌激痛點之基本病變之處。因此後來我提出一個「肌激痛點內包括許多痛小點」之基本原理。此理論現已被大多數之肌疼痛專家所接受。當然我在證實此理論時還做了許多實驗，包括動物實驗。

        肌激痛點之動物模型(Animal model)之發現對我而言，實在是一種運氣。當時我一方面做肌激痛點之人體試驗研究，一方面仍不放棄過去我一直在做的電生理研究(即對大白鼠做物理治療，而用電生理方法測定效果)。很多次對此種實驗成果不滿意，而將電極針插入白鼠肌肉而放棄該日實驗。有一天我突然發現當我將針插入肌肉時，引起抽搐反應，而這種反應與我在對病人打針引起抽搐反應時之感覺完全相似。於是我進一步探討，而發現能引起抽搐反應之小點，都分佈在肌肉之硬節上，而且常集中在一處，而此處被壓迫時，也使動物感到最不舒服。這完全與人體上之肌激痛點之特性一致。於是我就發展了以白兔做肌激痛點研究之模型，因為小白鼠太小不易做。利用此動物模型，我才更進一步發現肌激痛點之基本控制在於脊髓內，也佐證我在臨床醫學上之觀察，肌激痛點之形成常與其他部位之疾病有關。最初我提出此觀點，連Dr. Simons都不相信我。後來動物實驗之成果，讓他完全接受。Dr. Simons因為忙著寫書，較少有時間與我一起做實驗。可是當我寫論文時，他常提出很多寶貴意見。他也常引導我的實驗方向，我們常有固定時間一起討論，至今仍如此，只是我必需多花電話錢(或直接談，或FAX)。我一直把他當作我的恩師 - 沒有他教我肌激痛點之診斷與治療，也沒有我今天的重大發現。在此我要順便提到在台灣影響我很大的一些老師。首先李鎮源教授是我在台大畢業論文之指導老師，他教我嚴密仔細之實驗方法以及如何做最合理最有效之分析，綜合，來處理研究成果。其次是台灣復健之父 連倚南教授。連教授教我很多復健醫學之基本原理。連教授是我的大師父，早在我醫科六年級聽他講復健醫學課程時，我就下決定，決心要走「復健」之路，我是台灣第一位完成復健住院醫師之完全訓練的復健專科醫師。連教授引導我走向復健醫學之路。其他還有很多好老師，對我也影響不小，只是篇幅有限，不便在此一一提出。還有神經科的泰斗洪祖培教授，思考靈敏，分析合理，讓我對神經學有極大興趣，目前我的研究主要是與神經系統有關係。最後我要特別感謝許多長輩、長官、同事、朋友、親戚、以及所有部屬對我的照顧及支持。