文/王宏育 高雄縣醫師公會理事
糖尿病是一種全身性，影響十分深遠的疾病，其治療更是因人而異。除了病人必須有學問，認真服藥，定期追蹤檢查(血糖值、HbA1c、腎功能Cr、驗尿、視網膜等)，更得配合飲食治療。有毅力、有決心，加上規則運動，維持正常體重，方能控制得宜。只是，欲限制某些好吃的食物，尤其持之以恆，克服人性弱點，真是困難重重。糖尿病的藥物治療，可以分為以下五大類：
(1)刺激胰臟β細胞分泌更多胰島素的磺醯尿素類(sulfonylureas)和安息香酸(benzoic acid)衍生物。前者有Euglucon(優爾康)、Gl idi ab(泌樂得)、Diamicron(岱密克龍)、Amaryl(瑪爾胰)等，便宜有效，為目前治療之主力藥品。後者有NovoNorm(諾和隆)、Starlix(使糖立釋)。
(2)減少肝臟製造葡萄糖與減少葡萄糖從腸道吸收，並增加細胞組織對胰島素敏感性的雙胍類藥物，為目前最合理的用藥，最知名的為Metformin。
(3)阻止雙醣類分解成腸道可吸收的單醣類，減緩醣類在小腸吸收的阿法(α)葡萄糖支鏈酶抑制劑。這類藥物有Glucobay(醣祿)。
(4)胰島素增敏劑(thiazolidinediones)可以降低周邊組織與肝臟細胞對胰島素的阻抗性，強化胰島素作用。比較知名為Avandia(梵帝雅)、Actos(愛妥糖)，前者有引發心臟危害的疑慮。
(5) DDP-4 (dipeptidyl peptidese-4)抑制劑，可以提高血液中GIP(葡萄糖對應促胰島素胜肽)、GLP-1(類升醣素胜肽第一型)的活性，增加(腸)胰島素分泌，同時促使肝臟停止製造葡萄糖。以默克藥廠出品的Januvia為代表。
但就屬第1、2類較便宜，列為第一線用藥，其他均相對昂貴，被視為第二線用藥，此觀念深為有「財務考慮」的某些健保審查醫師所認同。目前健保審查共識 :「基於基層總額藥費有限，藥價過高之藥品建議謹慎使用。」「使用Metformin及/或其他口服降糖藥物（oral hypogycemic agent,OHA）已達sub-maxima-dose，但血糖、HbA1c仍未達目標值，方可使用……」。否則，審查醫師送一個「319A」 (未依臨床常規逕用非第一線藥物)，20件抽審1件，自然放大回推藥費20倍，損失就大了，這是每一位開業醫師心中的痛。不得逕用非第一線藥物，是否就是不能逕用由糖尿病藥物治療談「部分給付制度」最好的藥物呢？
30年前筆者還是醫學院學生時，老師就教導糖尿病的起因就是身體上胰臟的β細胞分泌胰島素不足，治療糖尿病的王道自然就是補充胰島素。可惜，胃酸會破壞胰島素，故胰島素只能注射，無法以口服方式補充。然而，磺醯尿素類藥物治療糖尿病的原理，就像是「擰毛巾」，胰臟分泌胰島素已經不夠，這種藥物就是再刺激胰臟β細胞分泌更多的胰島素，擰乾之後，糖尿病豈不是更嚴重？所以要鼓勵相對嚴重的糖尿病病人以注射胰島素來補充分泌不足；至少吃藥一、二年，注射胰島素一、二年，如此交替，可以讓胰臟的β細胞喘息、休息。可惜依筆者開業多年的經驗，台灣有不少病人很喜歡「難過」時打針，所以頭痛時要求打針馬上止痛，咳得很厲害也要求打一針，立刻止咳；但血糖高時，醫師認為必須注射胰島素治療方能奏效，卻抵死不從，百般不願意。前者是不必打針卻要求打針，後者是必須注射卻視為畏途，逃之夭夭，甚至趕快換個醫師，令正統的醫師徒呼負負，不知何去何從。
大岡山地區有一項非常優良的傳統，從民國93年起，因應家庭醫師整合性照護計畫，成立7個醫療群，奉盧榮福常務理事指示籌畫，經高雄縣醫師公會大力支持協助，於每個月第一、三個星期五都會在「當地」舉辦學術演講，讓醫療群及所有非醫療群的醫師們，不必為再教育學分遠赴高雄、台南、甚至台北奔波；這種便利性，也讓部份原本怕麻煩而未積極進修的同業們，養成了認真參加學術演講的風氣，久而久之，不知不覺中提高了大岡山區診所的醫療品質。
2011年4月1日，大岡山醫療群聘請高雄醫學大學附設醫院新陳代謝科何俊緯主治醫師來演講，何醫師非常年輕，低筆者20屆，真是英雄出少年，帶來最新的治療觀念。他分析了近年來所有糖尿病的研究報告，融會貫通，再舉大師的意見，認為糖尿病不是單純的治療血糖，HbA1c值，而是應該從全人觀念，考量所有的副作用，併發症，死亡率，多管齊下，以各類不同機轉的藥品「合併」治療，效果最好，併發症也最少；絕非單純補充胰島素不足的治療方針。但最好不要把副作用較大的磺醯尿素類藥物放在第一線治療，宜先選用Metformin和DDP-4抑制劑。只是，Metformin效果溫和，很難單一種藥品奏效，亦不得使用於老年人、腎功能不佳的病人，那，簡直是間接把昂貴的DDP-4抑制劑視為第一線糖尿病用藥。嗚呼哀哉！這完全顛覆了台灣健保制度的用藥原則，完全相反的用藥觀念，只是，後者由財務觀點制定，前者卻是對病人健康最有利的觀點切入，孰對孰非？
聽完了何醫師的演講，講台下每個開業已久的「老鳥」醫師開始鼓譟，健保局怎麼可能允許將Metformin和DDP-4抑制劑作為第一線用藥，更不可能同意Januvia及 Actos這兩個天王巨星般的高價藥物，於第一線「合併」使用。然而，我的內心卻十分沉重，幾乎每一位病人，我都有開立磺醯尿素類藥品。這是因為Metformin並不是一種很強的降血糖藥物，很難單獨把血糖降到合理的數值，所以都會加上磺醯尿素類藥物，後者有效多了，不得不爾。依照何醫師的說明，及2010年AACE(American As sociat ion of Cl inical Endocr inologi s t s )的治療guidel ine，若第一線使用磺醯尿素類藥物治療糖尿病，考量其長期耗用的所有經費 : 包括血糖監控，因低血糖住院，因控制不佳所造成的慢性併發症，諸如感染、心肌梗塞、中風、腎病變等整體的考量，而非每一次門診藥費單一次的計價，其實是建議儘量避免使用促進胰島素分泌的藥物，或是以最少量的此類藥物，反而會比較符合藥物經濟學的想法。只是目前健保審查原則，還是以單一次門診的藥費為考量，才會出現便宜但副作用大的藥物很少核刪，反而成為用藥的主流。實際上，若依照guideline，先使用 Metformin加 Januvia加 Actos，仍然無效時，再考慮使用磺醯尿素類藥物，健保審查醫師會同意嗎？副作用少但昂貴的藥品當第一線使用，效果不佳時再加上便宜但副作用大的藥，人道上非常合理。只是，有限的健保經費，經濟上的管控，卻殆有疑慮。就回到以前的辯論：你醫師有1200元，有3個病人，那一人分配400元。或是第一個病人不計成本盡力救助，花了1000元，其他2個病人，當然只剩區區200元，並不符合公平正義原則。第2個解決方法，那給醫師3000元好了，1個病人1000元，如此甚好，但需增加健保保費、提高費率；以今日台灣政治生態，實在緣木求魚。有沒有第3個方法？可不可一個人分配400元，再視各病人的經濟能力，允許自行負擔差額，貼補一部份醫療費用？ 亦即，大家都有一碗陽春麵，要加滷蛋或排骨或不加，任君選擇，當然這部份要自己付費。
這使我想起心臟科治療狹心症、心肌梗塞的「支架」給付變革，普通支架一支2萬7千元，有塗預防血栓藥物的支架一支5至20萬元不等，舊有的規定，可以選擇普通支架不必自付，也可以完全自費購買塗藥支架預防血栓，但無法自行負擔其間差額，令人難以抉擇。所幸自2006年12月起，中央健康保險局實施塗藥血管支架部分給付制度，即同意以傳統血管支架給付點數支付塗藥血管支架，差額部分由民眾負擔，藉此一方面民眾可以選擇高品質醫療，另一方面又可以減輕負擔，頗獲好評。
唉，目前結論，開業醫師治療糖尿病似乎有以下選擇：
1. 病人糖尿病不嚴重，年紀未超過80歲，腎臟功能指數肌酐酸Cr不超過1.5者，可以使用Metformin，100分，只可惜這種病人不多。
2. 相對嚴重的病人，以Metformin和磺醯尿素類藥物合併治療，有效且便宜，健保抽審不會核刪，但要注意且提醒病人低血糖之風險。只好裝著不知道何醫師的演講內容(副作用較大的磺醯尿素類藥物不宜優先使用)。
3. 同(2)做法，並且把本篇文章copy一份給病人參考，希望醫病同一條心。
4. 同(3)做法，且鼓勵其注射Insulin治療，想必困難重重。
5. 把本篇文章copy一份給病人參考，建議其自費購買Januvia，但若是病人同意自費，以後再到健保局告你不當收費，孰勝孰敗難以預料，真是拿石頭砸自己的腳 !
6. 希望健保局行行好，早日仿照支架「部分給付制度」做法，DDP-4抑制劑(Januvia)等類似的藥品，病人可以負擔差額
7. 拜託內科醫學會、全聯會努力向健保局建議，在健保經費不足的情況下，如DDP-4抑制劑這類高價藥品，宜實施「部分給付制度」，以提高醫療品質，民眾萬幸，醫師心安。
留言列表
高山症 (1)
